整合型医疗卫生服务体系高质量发展：交易费用视角

健康是人民的基本需求，是经济社会发展的基础。党的十九大明确提出实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，以满足人民多层次、多元化的健康需求。构建整合型医疗卫生服务体系（Integrated Delivery Systems，IDS），持续推动医疗行业高质量发展，是当下医改最为显著的发展趋势和重要内容。习近平总书记在全国卫生与健康大会上明确提出：“我国要在2030年前全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系”。

IDS的发展变迁

IDS的核心目标是实现医疗服务的纵向和横向整合，以满足居民的健康需求，提高整体医疗服务的效率和质量。构建IDS是医疗卫生服务供给由单兵突进转为多级协作的重大制度革新。而制度革新势必产生成本，新制度自身成本和引致成本构成IDS的交易费用。国际上很多国家的IDS面临着交易费用高昂的困扰，如美国格伊辛格卫生系统、英国整合照护网络普遍存在制度建设、执行监管、人员激励的成本投入巨大，患者转诊就诊等待时间长等痼疾，导致IDS效率低下、决策迟钝、患者满意度不高。我国推进IDS也面临交易费用高昂的障碍，复杂的制度体系造成卫生行政部门、医疗卫生机构、患者需要花费相当的成本和时间，IDS面临“政策好、执行差”“目标多、成效少”“投入大、收益小”的多重困境大大降低了各方的政策信心。

IDS交易费用成因

从新制度经济学的理论角度来看，交易费用是指在完成一笔交易时，交易双方在买卖前后所产生的各种与此交易相关的成本，包括传播信息、广告、与市场有关的运输以及谈判、协商、签约、合约执行的监督等活动所花费的成本。尽管医疗服务体系整合的各利益相关者之间并不存在上述市场交易行为，但从整合的实践来看，大多以大医院和社区卫生服务机构之间、县乡村三级医疗服务机构之间的纵向服务整合为主要特征。通过在不同层级的医疗服务机构之间的各个层面与环节设计出一整套方案与政策，诸多行为涉及到了谈判、协商、签约、合约执行的监督等。

实证调查与测量

笔者于2023年10月-2024年1月，通过典型案例抽样的方法，选取青海省海西州D市紧密型县域医共体、河南省郑州市J区城市医疗集团、山东省德州市N县健康管理联合体作为调研点。调查结果显示，IDS交易费用总体规模大，“转诊机制”经济代价沉重。2023年D市医共体总交易费用为6292517.09元，均摊至2023年该医共体145名转诊患者，人均为43396.67元；健联体的交易费用为672.67万元，均摊至2023年样本健联体1749名转诊患者，人均为3846元；紧密型城市医疗集团总交易费用为75811014.49元。IDS交易费用总体规模较大，“转诊机制”的经济代价沉重。高昂的交易费用与IDS日渐复杂的制度谱系和运行情境密切相关。一方面，随着医共体运行，制度谱系日渐复杂。另一方面，IDS的运行环境日渐复杂，不断受到医防融合改革、支付方式改革等的显著影响，节约性制度供给改革迫在眉睫。

牵头医院承担绝大部分交易费用，IDS的可持续性存疑。在县域医共体总体交易费用中，牵头医院承担的交易费用为6234295.42元，占比达99.07%；在健联体中交易费用主要由牵头医院承担为5344279元，占比为79.45%；在城市医疗集团中交易费用同样主要由牵头医院承担为74390591.35元，占比98.13%。牵头医院承担了绝大部分交易费用，尚未见到有关交易费用补偿的改革先例。长此以往，牵头医院可能或者不得不通过“虹吸病人”等途径弥补交易费用，不利于服务整合机制的建立和分级诊疗制度的巩固。

患者亦需承担相当的交易费用，挫伤转诊意愿。县域医共体的298名转诊患者承担的总交易费用为308445.49元，平均每人承担1035.05元；健联体转诊的高血压及糖尿病患者承担了专项投入成本和转诊时间成本共计213093元，分摊至每例转诊患者是700.96元。在IDS服务框架下，患者势必在了解转诊要求、信息搜寻、转诊等待、就诊等待等方面付出相当的时间成本以及转诊的交通成本等。在未建立明确的补偿机制的情形下，这种“患者说不出但又能明显感觉存在”的成本，无疑会降低患者转诊的积极性。

对策

各方主体认知交易费用特性。第一，交易费用具有隐蔽性。在IDS建设过程中，由于各参与主体之间缺乏有效协同，以及医疗卫生机构功能的重叠，导致了交易费用的增加。为了降低这些隐蔽的交易费用并提高整体效率，关键在于加强各行动者之间的协作。特别是针对高血压、糖尿病等慢性病患者，应将他们的医疗服务作为协作的先行领域，通过建立一个集临床医学、公共卫生与预防医学于一体的综合管理机制，逐步实现各参与方的利益融合，并建立互信互惠的合作关系。第二，交易费用具有普遍性。IDS的构建应基于分级诊疗和连续服务的核心原则，以此作为其运作的基本逻辑，明确划分各级医疗卫生机构的服务职能，优化患者转诊的流程，并加强不同行动者之间的协作性。通过这些措施，有效减少在协作过程中产生的成本，如协调沟通成本、患者适应医疗服务变动的成本以及患者等待时间成本等普遍性交易费用。

建立节约性制度供给。第一，明确服务分级和服务连续性两项核心制度。在IDS建设初期，重点关注高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理需求，建立服务分级制度，分别制定对应的服务内容包，明确服务包的责任主体（机构+个人）。在此基础上，通过明确患者在不同医疗机构之间的转诊流动标准，建立连续性服务制度，重点加强内部治理机制，特别是针对服务缺失或越权行为的治理，引导各级医疗机构回归本职，明确各级医疗机构核心任务。

第二，建立医保支付、信息化、监管和患者培育4项保障制度。一是建立医保资金下沉制度，确保基层医疗卫生医保资金总体占比逐年提高，从根本上增强乡村两级提供连续性服务的动力和能力；二是建立内部互联互通的信息平台，加强分级诊疗信息服务平台在诊疗费用管理、远程医疗服务、转诊服务管理以及“处方延伸”等的功能，利用信息技术提高服务效率，通过信息赋能大幅淘汰冗杂制度；三是建立监管制度，将各层级医疗机构的核心服务增长量作为关键的考核指标，推动各机构明确自身的角色和任务，实现有序的服务提供和发展；四是建立患者培养制度，积极宣传和引导患者形成合理的就医行为，通过建立联合病房等方式促进患者向下级医疗机构转诊。同时，将培养居民的“健康己任”意识作为健康教育的重点，为IDS建立一套节约、高效的制度体系打下坚实基础。

建立健全补偿激励机制。第一，设置专项基金。一是由政府牵头建立专项基金，用于支付IDS设计费用以及各类医疗机构在建设和运行过程中所产生的额外开支，调动各方参与积极性；二是由医保部门负责开展绩效评估，对节约医保资金、减轻疾病负担等方面的整体效益进行量化分析。在政策规定的范围内，根据评估结果动态分配必要的资金，用于奖励医疗机构在实施上下转诊、提供连续性服务等方面的积极行为。

第二，重点加强乡村两级激励力度。一是加大转诊管理服务的激励力度，通过建立内部转诊联络机制，从乡镇卫生院基本公共卫生服务经费和乡村医生一般诊疗费中，划拨出一定比例的经费用于医务人员开展患者上下转诊管理服务，用于补偿医务人员参与县域医共体运行所付出的“额外成本”。