2023 北京瓣膜论坛|引路搭桥,助青年医师成长

　　“博观而约取,厚积而薄发。”2023年7月15日,2023 北京瓣膜论坛期间,由亚太结构性心脏病青年俱乐部(APSH)主办的培训工坊CT专场正式拉开序幕!作为我国心脏瓣膜领域青年术者扎实影像学基础与读图能力的重要媒介,本次APSH培训工坊仍然以专题讲课、病例分享以及3 mensio实操演示三大版块,全方位展示了瓣膜介入治疗围术期CT影像评估核心,引路搭桥,助力我国青年医师快速成长!

　　本专场由广东省人民医院李捷教授,浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授,首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授、徐磊教授担任主席;上海交通大学医学院附属瑞金医院杜润教授、中国医学科学院阜外医院王墨扬教授、首都医科大学附属北京安贞医院姚晶教授以及北京医院张慧平教授联袂主持;复旦大学附属中山医院陈莎莎教授、中国人民解放军总医院陈韬教授、重庆医科大学附属第一医院何泉教授、空军军医大学西京医院李兰兰教授、赣南医学院第一附属医院廖永玲教授、南充市中心医院倪伟教授、福建医科大学附属第二医院彭芳展教授、陆军军医大学第二附属医院钱德慧教授、淄博市中心医院王希仟教授、烟台毓璜顶医院肖志诚教授、重庆急救中心徐刚教授、潍坊市人民医院张爱元教授、内蒙古医科大学附属医院赵龙教授、郑州大学第一附属医院周延军教授以及上海交通大学医学院附属瑞金医院朱政斌教授共同担任讨论嘉宾。(按姓氏拼音排序)

　　朱齐丰教授:TAVR术后CT评价

　　2023 北京瓣膜论坛

　　会议伊始便直奔主题,首先由浙江大学医学院附属第二医院朱齐丰教授针对TAVR术后CT评价要点进行分享。术前CT作为瓣膜介入治疗的金标准,其相关应用已非常成熟,而术后CT作为一种“量体裁衣”、并非所有患者都需进行的评价手段,则仍处于发展阶段。TAVR术后CT评价主要围绕人工瓣膜本身与手术相关并发症两大方面。瓣膜方面,通过术后CT影像能够实现从整体到局部、从定性到定量的评价过程,不仅能够帮助术者更清晰观察瓣膜支架整体形态情况,还能够对流入道瓣叶的最低点、瓣叶对合处、流出道结构等局部位置进行更细致的分析,同时还能够获得支架膨胀率、具体植入深度、瓣周漏来源、冠脉潜在风险的相关信息;针对人工瓣叶的分析同样是近年来的热点,能够帮助判断亚临床瓣叶血栓及感染性心内膜炎的发生情况,术后CT分析瓣叶血栓需拿到全期象数据,且对CT质量要求较高,它可以通过对受累瓣叶无法打开的程度进行宽度测量从而定义其活动度减退程度,而感染性心内膜炎发生率较低且同样能够通过CT观察到明显的瓣叶增厚现象以及超声观察到赘生物等。在并发症方面大家则相对更为熟悉,瓣环破裂、瓣膜移位、升主动脉扩张等均能通过术后CT进行评价,配合术前CT结果及预测结果,也能够使术者更全面了解患者潜在并发症风险。

　　专家讨论

　　朱齐丰教授:对于术后住院时间超过3天患者,我们会在院内完成术后CT评估,若患者早期出院,为避免造影剂肾病等问题,我们会在术后1月行术后CT判断患者瓣叶血栓情况,并在术后1年时再次进行术后CT。而在多中心研究中,我们会随机挑选时间节点,术后1月、3月、6月也可能会进行术后CT,而这一过程中也能帮助我们明确合适进行术后CT最为合适。

　　王墨扬教授:迟发性冠脉闭塞的发生属于即刻紧急事件,而CT能够判断的则是相对更为稳定或缓和的一些TAVR并发症,术后CT也很难观察到冠脉瓣叶与冠脉产生贴合或是相关征象,因此预测迟发冠脉闭塞风险更多通过术前CT、症状心电图或造影等手段进行判断将相对更好。

　　牛冠男教授:人工智能技术在TAVR领域应用的现状及未来

　　2023 北京瓣膜论坛

　　老龄化时代退行性主动脉瓣狭窄患者日益增加,TAVR是解决主动脉瓣狭窄的重要介入治疗手段,而CT在TAVR患者解剖指征筛选、术中策略制定器械选型、并发症预防处于核心地位,然而目前业内广泛使用的软件均需手动定位、调整、勾画、确认操作,核心实验室专家完成一例TAVR术前CT影响测量评估也需耗时至少30分钟。对此,中国医学科学院阜外医院牛冠男教授指出,提高影像分析效率、减少重复性标测时长、缩短专业人员学习曲线、开发我国自主产权的自动化、智能化软件系统,实现术前影响评估技术普及与相应能力的全国性提升是TAVR领域亟待解决的问题。人工智能与医学领域的联动是近年来的热点,我们也希望有一款软件能够建立标注数据集,基于深度学习方法,做好高精度多目标的结构分割,并完善智能定位算法开发、智能化多平面测量以及智能化TAVR术中风险提示,根据目前一项单中心、回顾性、一致性分析验证结果可以发现,相关测量结果均取得了较为理想的状态,但在钙化分析上仍存在一定明显误差。总体来看人工智能在心血管领域应用前景广阔,能够帮助早期开展的中心大大减少分析时长,帮助临床医生更快速地进入手术流程之中。

　　专家讨论

　　张慧平教授:其实手术量较大、技术较为成熟的中心,对于这一软件的需求可能会更突出一些,而在刚开展的中心之中,确实早期软件使用上花费时间较长,但也能够使术者对患者冠脉风险、瓣周漏情况等更为明晰。从临床实践层面来看,AI技术在领域内的应用仍是新兴学科,尤其面对复杂多样的主动脉根部结构,如何准确无误将其分析清楚、并进一步指导TAVR手术策略仍需更多的探索。

　　牛冠男教授:无论是手术量的积累或是瓣环分割、钙化的分割、造影剂区分以及二叶瓣间是否融合等判断都是当前AI分析所面临的一些难点,这需要我们进一步思考解决方案。但最终我们希望能够通过AI建立一套完整的流程体系,帮助术者制定策略、完成日常CT分析。

　　李怡坚教授:二尖瓣疾病多模态影像学评估

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　　第一个环节最后一个讲题则特邀四川大学华西医院李怡坚教授针对二尖瓣疾病多模态影像学评估进行梳理与分析。对于二尖瓣病变,术者可以通过二维超声评估血流动力学状态,通过三维超声评估瓣叶形态、瓣叶病变类型,通过核磁共振评价二尖瓣疾病下心脏结构及心肌的改变,CT测量更便捷、更无创,且能够实现瓣叶、瓣环及瓣下结构的可视化,并能够对二尖瓣病例特点与血流动力学进行更好的鉴别。以TMVR术前CT影像分析为例,它能够基于CT影像测量与器械设计特点判断:人工瓣膜是否能够可靠锚定与密封?瓣膜移位及瓣周漏风险如何?植入人工瓣膜后是否存在左室流出道梗阻风险?经心尖估或股静脉路径的解剖条件能都满足器械输送?术者也需针对性的围绕3D瓣环、Neo-LVOT、瓣叶、腱索、乳头肌、心尖至瓣环中心距离、室壁厚度、房间隔入路以及血管入路情况进行全面评估,并判断其结构是否会增加术中手术风险,从而提前预案,以备不时之需。

　　专家讨论

　　陈莎莎教授:心脏收缩过程中,LVOT面积可能朝更稍微扩张的方向不断发展,对整个心脏而言,二尖瓣植入器械后,可能会存在成角等问题,器械本身在LVOT内截面占比不同,相关研究中也给出了一个结果,指出图像的收缩期晚期到舒张期早期部分,可能是Neo-LVOT面积的最小值。

　　何宇欣教授:CT指导TAVR手术——瓣膜size选择

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　　第二个专场中则以病例分享为主要内容。浙江大学医学院附属第二医院何宇欣教授首先分享了一例CT指导TAVR瓣膜型号选择的经典病例。患者为68岁女性,STS评分5.255%,超声提示AVA 0.51 cm²,峰值流速6.20 m/s,平均跨瓣压差92 mmHg,Type 0型二叶瓣,主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全。术前CT分析同样提示Type 0型二叶瓣,瓣叶明显增厚伴钙化,瓣环周长平均径21.1 mm,钙化积分883 mm³,左、右冠开口高度较高,心脏角度64°,外周血管入路情况尚可。考虑到二叶瓣患者瓣上结构限制,因此多数情况下会基于瓣环水平选择瓣膜。相关研究指出可根据瓣环平面上4 mm测量ICD水平,但实际临床中瓣上4 mm可能并非是限制最严重的位置;LIRA Method则更多针对于Tyoe 1型二叶瓣患者;若采用球扩瓣则还可选择Circle Method,即将虚拟瓣环放入后评估它对周围结构及瓣上结构的关系;而本中心通常选用基于球囊瓣上结构的评估,选择比瓣环周长平均径小一档的球囊,根据预扩张时腰征及造影剂反流存在与否,判断瓣膜选择,但该策略对于部分瓣环钙化极其严重患者,激进的球囊扩张也可能会导致瓣环破裂风险。最终针对该患者,团队在超声引导下完成股动脉穿刺、建立入路,主动脉根部造影可见瓣叶严重钙化、少量反流,顺利跨瓣后测压170 mmHg,20 mm球囊预扩可见明显腰征且无明显反流,因此downsize选择21 mm Evolut Pro瓣膜进行植入,在经过部分回收再次释放后,瓣膜到达理想位置,且无明显反流,为取得更好的支架形态,遂行球囊后扩。术后1月复查患者平均跨瓣压差降至3 mmHg,AVA 1.27 cm²,无房室传导阻滞发生。

　　专家讨论

　　陈莎莎教授:瓣膜downsize策略一方面能够确保手术更为安全,尤其是针对合并冠脉风险的患者,必须进行downsize,而另一方面对于瓣上限制太重、钙化太明显,瓣架可能无法打开或存在瓣环破裂风险的患者,downsize能够避免相应风险的发生,但也会增加瓣周漏的风险,因此在术中术者还需积极平衡瓣周漏与downsize策略间的风险与获益。

　　闫云峰教授:平扫CT指导急诊TAVR一例

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　　首都医科大学附属北京安贞医院闫云峰教授此次分享的则是一例特殊的急诊TAVR治疗病例。患者为59岁女性,急诊入院诊断为主动脉瓣重度狭窄、心力衰竭、肺部感染,既往糖尿病史,STS评分25.59%。入院超声测量平均跨瓣压差63 mmHg,峰值流速5.13 m/s,LVEF 20%,实验室检查结果提示炎症指标较高、血流动力学不稳定,BNP>5009 pg/ml;急诊平扫CT提示肺部渗出、心脏较大且主动脉瓣区域钙化明显。入院后积极药物治疗,第六日患者突发循环崩溃,遂立即在气管插管及ECMO辅助下行急诊TAVR治疗。术前平扫CT可见主动脉瓣环、瓣叶及主动脉壁均存在部分钙化,属Type 0型二叶瓣,主动脉瓣环径24.1 mm,LVOT直径29.0 mm,STJ 35.5 mm,升主动脉直径44.4 mm,左冠高度11.7 mm、右冠高度22.1 mm,瓣环上6~10 mm存在明显限制区。综合考虑后选择在TEE引导下完成手术,采用18 mm球囊预扩时可见明显腰征且无瓣周漏,随后成功植入一枚23 mm VenusA-Pro瓣膜,球囊后扩后造影复查仅可观察到少量瓣周漏、瓣膜展开充分,患者心脏功能也较前明显改善,EF 55.9%,无传导阻滞事件发生。术后3月随访EF升至65%,峰值流速2.1 m/s,平均跨瓣压差16 mmHg。

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　　闫云峰教授:失代偿期主动脉瓣重度狭窄患者预后极差,急诊TAVR可行且有效,多数患者无法耐受CTA,此时平扫CT也能够提供瓣膜钙化分布情况,帮助初步确定瓣环尺寸、冠脉风险、投照角度等,若钙化分布特殊也能够提供更多信息,在有条件的情况下可使用带有心电门控的平扫CT,以获得更清晰的图像,若采用3 mensio评估平扫CT也需反复比较,并需要一定空间想象能力。

　　刘伟丽教授:CT指导TAVR手术如何规避冠脉风险

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　　青岛大学附属医院刘伟丽教授则以“CT指导TAVR手术如何规避冠脉风险”为题,分享了她在这一方面的经验。患者为59岁女性,既往高血压、冠心病病史,PCI支架植入史、左侧乳腺切除术及左侧腋窝淋巴结清除术手术史。超声测量峰值流速4.5 m/s,峰值跨瓣压差82 mmHg,瓣口面积0.8 cm²,提示主动脉瓣重度狭窄伴中-重度关闭不全。术前心电图提示心动过缓,完全性右束支传导阻滞。术前CT测量主动脉瓣环径24.1 mm,LVOT 26.4 mm,SOV 30.1 mm*30 mm*28.7 mm,STJ直径27.2 mm,左冠高度12 mm、右冠高度15.8 mm,瓣上2 mm钙化非常轻且存在中-重度反流,心脏角度56°,横截面可见左主干支架入洞约2.6 mm,长轴上支架入左窦直径也约为2.6 mm,入路情况尚可。考虑到患者既往手术史且行放化疗,心肌状态不适宜外科治疗,因此拟经股动脉入路行TAVR,并downsize植入一枚26 mm VenusA瓣膜。术中建立入路后,采用22 mm球囊扩张可见少量残余漏,于Cusp-Overlap角度下进行植入,瓣膜植入深度选择负0.5,瓣膜腰部与冠脉开口对齐,并采用23 mm球囊进行后扩张,最终瓣膜形态良好,手术顺利完成。术后复查患者发生三度房室传导阻滞,并完成了起搏器植入与电极调整。

　　专家讨论

　　姚晶教授:非横位心患者,根据我的个人经验,转到大弯侧不用入窦,三个的位置基本上位于左前斜52°,术前3 mensio规划画点时,通过相应大弯侧位置将能判断出位置的问题,但此时无法旋转,需进一步回撤到小弯侧进行选择。然而,若在小弯侧完善3个对标,在过弓时位置改变会太大,因此我们通常选择在升主动脉位置进行最后的确定,改变时则提前拖至降主动脉旋转进行。

　　3 mensio工程师:3 mensio实操演示

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　　而在本次培训工坊CT专场的最后,3 mensio软件工程师也来到现场,带领现场嘉宾们逐步学习3 mensio的操作与关注要点,通过近半小时的细致入微的讲解,使得现场嘉宾们均进一步加深了对于3 mensio软件功能及操作步骤的了解,也为后续临床TAVR诊疗工作的顺利开展奠定了扎实的实操基础。

　　总 结

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　　CT分析在瓣膜介入治疗领域中的地位与重要性不言而喻。术前CT能够精准评价主动脉瓣环、主动脉根部及毗邻结构、入路血管和预测最佳造影投照角度,指导术中手术策略选择;术后CT则能够评估患者人工瓣膜植入效果及冠脉风险等潜在并发症,有效降低TAVR术后瓣周漏、冠脉开口闭塞以及血管入路并发症等的发生。此次,通过APSH培训工坊,将有力推动青年术者迅速掌握瓣膜介入治疗中CT评估要点,进一步提升手术安全性与有效性,最终为患者带去更安全、有效的瓣膜介入治疗方案。